澳门永利皇宫官网

主持人：

您好！听众朋友，欢迎收听《政风行风热线》，我是主持人梧阳。听众朋友医疗保障是关系千家万户健康福祉的重大民生工程，是民生之基、稳定之石，与广大人民群众的利益息息相关。近年来，我市医保系统在完善制度体系、深化重点改革、提升服务质效等方面持续发力，取得了显著成效。今天宜兴市医疗保障局的上线直播中，我们将围绕医保待遇水平、特殊群体医保待遇、医保基金监管、经办服务优化及下一阶段工作方向等内容，给大家详细介绍相关工作进展与政策举措。首先欢迎宜兴市医保局党组书记、局长欧鹏和您的同事们：

欧局：

主持人好！各位听众朋友，大家好！今天，和我一起来到《政风行风热线》直播间的还有市医保局副局长丁红霞、副局长闻俊、市医保中心主任蒋文伟，接下来我们会积极与广大听众沟通，有关于医保局职能的具体问题欢迎大家提问交流。

主持人：

这几年，咱们市医保局在市委澳门永利皇宫官网的带领下，一直扎扎实实地推进各项工作，从完善医保制度、深化改革，到加强监管、优化服务，都下了不少功夫，就是想让咱们老百姓的医保更给力，让宜兴的医保事业能更好地发展。请问目前我市的医疗保障待遇处于怎样的水平？今年我市医保工作的重点有哪些？

欧局：近年来，市医保局在市委澳门永利皇宫官网的领导下，深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，紧紧围绕深化医保基金管理突出问题专项整治工作主线，统筹推进全民参保、基金安全、改革深化、服务优化等各项重点任务，奋力推动宜兴医保高质量发展。目前，全市职工和居民医保住院政策范围内结报率分别稳定在85%和70%左右。2026年，我们重点做了以下几方面工作：

一是全力确保医保基金平稳运行。有序推进基金总额预算管理，科学编制区域总额预算。健全基金运行监测预警机制，定期开展基金形势分析。深入实施全民参保计划，扎实开展"一人一档"专项调查，建立多部门联合征缴调度机制，全面推动精准扩面。截至6月，全市基本医保参保人数达110.72万人，其中职工参保62.43万人，比去年同期增长1.79%。二是推动医保体系日趋完善。深化门诊共济保障改革，加强政策运行监测和调度分析，确保改革平稳落地。今年以来，大病保险为1.28万人次减轻医疗费用负担2800多万元，医疗救助制度为群众减负1396万元。建立高额医疗费用监测预警机制，提升精准帮扶能力。长期护理保险失能等级评估标准稳妥切换至国家标准，截至6月累计享受待遇4282人，累计发放待遇2260.12万元。重点领域医疗保障不断完善，灵活就业人员、失业人员纳入生育保险保障范畴，全面执行孕产妇住院分娩医疗费用财政补助政策。三是稳妥推进医保重点改革。医保支付方式改革走深走实,截至6月，DRG实际付费医院划卡7.77万人次。医药价格和招标采购改革持续深化，完成2批次医疗服务价格动态调整，执行多批次国家、省组织的药品和高值医用耗材集采。四是扎实有效推进医保基金管理突出问题专项整治。始终保持高压态势，坚持"严"的主基调不动摇，以超常规举措推进整治攻坚，持续释放"零容忍"强烈信号，基金监管工作取得阶段性成效。今年以来，共查处定点医药机构460家，追回医保基金及违约金超1812万元。五是公共服务提质增效。持续深化"放管服"改革，截至6月，生育津贴"直发个人""免申即享"累计发放1488人次，支出基金2842万元。医保关系省内转移接续实现"秒办结"，累计办理1.13万次。我市异地联网直接结算机构增至679家；累计办理异地备案5.25万人次。基层服务网络加快布局，17项高频业务下沉基层，累计建成医保服务站10家。深入推行"换位跑一次"活动，覆盖热线诉求处置、窗口高频业务、定点医疗机构结算、镇村基层服务网点等场景，全面摸排堵点难点。信息化赋能提速，医保码结算占比提升至37.1%，226家药店、156家医疗机构部署刷脸支付设备。线上线下协同发力，及时精准开展信息宣传，今年以来共开展各类培训和宣讲12场，覆盖群众超4000人，有效提升医保政策社会知晓率和群众满意度。

主持人：

医疗保障是实现共同富裕基础性、兜底性的制度安排。尤其需要关注的是，在我们社会中还存在着困境儿童、低保对象和残疾人士等特殊群众，他们对医疗保障的需求更为迫切、多元。请问我们医保部门对于这些特殊的困难群体推出哪些政策待遇？如何才能申请享受这些待遇？

丁局：当前，我市正按照"十五五"规划建议提出的"健全多层次医疗保障体系"方向，持续推进"1+3+N"医疗保障体系建设。所谓"1"，是基本医保；"3"是大病保险、医疗救助和商业健康保险；"N"是慈善、工会等补充力量。其中，基本医保是主体，大病保险是补充，医疗救助是托底，这"三重保障"构成了民生保障的坚实防线，致力于缩小城乡、区域和群体间的健康差距，让发展成果更多更公平地惠及全体人民。

那么针对特殊困难群体，按照"十五五"规划关于强化医疗救助托底功能的要求，我们在"三重保障"制度框架下，不仅实施普惠性政策，更在救助标准、保障范围和申请流程等方面给予多维度倾斜与精准聚焦。主要措施包括：第一，全额资助参保。 经认定的特困人员、孤儿等救助对象，参加城乡居民医保的个人缴费部分由财政全额资助，个人无需掏钱，确保人人享有基本医保权利。第二，大病保险倾斜优惠。 救助对象大病保险起付线降低50%，各段报销比例提高5个百分点，并取消年度最高支付限额，进一步减轻大病负担。第三，分类分档实施医疗救助。 政策范围内自付费用按不同类别给予救助：特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童：救助比例100%；低保对象、优抚对象、特困职工等：救助比例85%；低保边缘家庭、符合条件的重度残疾人、支出型困难大重病患者：救助比例70%。第四，倾斜救助机制。 对规范转诊后在省内就医的，经"三重保障"报销后，政策范围内个人自付年度累计超过6000元的部分给予额外救助，进一步防范化解大额医疗费用风险。

此外，我们医保部门还联合民政、残联等部门，建立高额医疗费用预警监测机制和特殊群众信息动态共享机制，定期比对参保人员信息，提前识别高风险人群，做到早发现、早帮扶，切实筑牢防止因病致贫返贫的底线，为实现共同富裕提供坚实保障。

这些待遇的申请流程也十分明确。符合条件的群众，首先向户籍所在地的社区街道民政、残联、总工会或卫生健康等对应主管部门提出困难救助身份或特殊群众身份认定申请。身份认定生效后，相关部门将信息推送至医保经办机构同步至全市医保信息平台。此后，救助对象在定点医疗机构就医时，即可直接享受"一站式""一单制"同步结算，无需再另行办理报销手续。最后提醒两点：一是医疗救助范围仅限医保目录内的合规费用；二是如需到市外就医，请务必按规定办理转诊备案手续，否则可能影响待遇享受。

主持人：

医保基金是老百姓的"救命钱"，今年以来，我们医保部门致力推进深化医保基金管理突出问题专项整治工作，切实守护医保基金安全底线。围绕贯彻落实上级精神，请问我们医保部门就强化基金监管具体推出了哪些举措，取得了哪些阶段性成效？

闻局：今年以来，我们严格落实省、无锡市局的基金监管工作部署，纵深开展医保基金管理突出问题专项整治，共查处定点医药机构460家，追回医保基金及违约金1812.39万元，行政处罚4件，解除医保协议14家（主动退出12家），中止医保服务协议4家，暂停医保结算11家，暂停医保结算5人。各成员单位双向移送问题线索49件，其中向纪委移送3件。重点开展了以下五项工作：一是针对国家、省飞检及无锡市县交叉检查移交的4家医院违规问题，追回基金及违约金878.12万元；同步开展延伸核查，形成负面清单，指导机构自查并结合大数据筛查，追回292.56万元。组织精神类定点医疗机构专项自查，10家机构退回35.3万元；部署全市医药机构开展违规使用基金自查自纠，退回171.85万元。二是充分发挥大数据监管效能，完成国家医保局第四批药品追溯码、省医保局困难群众高额费用及单次大额门统基金等疑点数据核查，追回8.92万元。查实1家药店倒卖回流药案，依法予以行政处罚，处2倍罚款576元，暂停其法人医疗费用联网结算3个月，依法解除该药店医保服务协议。三是统筹推进专项检查与举报处理,加强部门联动，形成监管合力。完成对2家医院举报线索的处理，共追回医保基金204.9万元，相关线索移交卫健委、纪委等部门，涉案1名医师已由市纪委立案调查。对1家医院进行了行政处罚，罚款2573.78元。四是完成对4家基层卫生医疗机构的专项检查，查实违规金额19372.22元，后续待省局统一裁量标准后依法处置。五是协同联动，联合市场监管局、卫健委、财政等部门对全市有住院功能的医疗机构开展突击夜查，检查住院病人在床情况，排查挂床住院情况。

下阶段，我局将坚决落实上级部门下发的基金监管重点任务，继续推进医保基金管理突出问题专项整治，综合运用专项检查、大数据筛查等方式开展监督检查，对发现的问题依法依规处置。同时，加强与各相关部门的联动，做好违规线索双向移送，推进对欺诈骗保责任单位和人员的多重查处，对欺诈骗保行为形成强大震慑力，保持基金监管高压态势。

主持人：

近年来，宜兴医保围绕便民利民致力于优化医保经办服务，请问目前我市的医保经办服务网络建设处于什么水平？

蒋主任：近年来，市医保经办机构始终围绕"优服务、提效能、树形象"目标定位，持续抓好医保经办服务网络建设。重点做了三个方面工作：一是打造医保综合窗口品牌。持续完善综窗制改革，实现医保业务"网上办""掌上办"和"一窗通办"。开通潮汐窗口，积极开展"预约办""延时办"和"承诺办"，主动提供适老化服务。深化"一件事一次办"改革，全面提升窗口经办服务质效。加强经办机构内部控制管理，定期开展内控监督检查。深入开展澳门永利皇宫官网标准化培训，确保每位工作人员都能熟练掌握服务标准，全面提升医保中心窗口的服务质量。今年1-6月，综合窗口办件量超2万件。二是加强基层经办网络建设。全面构建市、镇、村三级医保公共服务网络体系，建成"15分钟医保服务圈"示范点18个，下沉高频事项17项，实现基层医保公共服务全覆盖。分7个批次组织全市18个乡镇医保经办人员的业务轮训活动，进一步统一医保经办业务标准，同时组织基层经办人员定期到中心窗口跟岗培训，通过跟班学习，持续提升了基层工作人员的业务水平。今年以来办件量超5.5万件。三是推进基层医保服务站建设。按照"六统一"建设要求，全面推进医保服务站建设，精心组织二级以上医疗机构医保经办人员开展集中业务培训，全面提升经办人员业务素养和服务能力。专门制定医保服务站工作制度和流程规范，顺利实现外伤审核、"双通道"药品待遇认定等8项高频业务下沉医保服务站办理。我市共建成10家"医保服务站"。其中，三级定点医疗机构建成2家，符合条件的二级综合性定点医疗机构建成8家。

主持人：

接下来，让我们关注一下接下来的工作规划，一起了解医保部门下一阶段的工作将从哪些方面发力？

欧局：下半年，我局将继续坚持目标导向和问题导向，聚焦重点，攻坚克难，确保圆满完成年度各项任务目标。一是全力攻坚专项整治，确保收官之战圆满交卷。紧盯深化医保基金管理突出问题专项整治目标任务，严格落实上级工作安排，聚焦过度检查检验、违规收费、倒卖回流药等重点领域开展精准化专项检查。进一步畅通与纪检监察、公安、卫健、市场监管等部门联动协作，加大违纪违法线索挖掘和移送力度。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则，规范执法流程、统一处罚标准，坚决做到发现一起、查处一起，确保专项整治圆满收官。二是持续扩大参保覆盖面，实现"应保尽保"。完善部门沟通协作机制，加强与各乡镇板块及人社、税务、教育、卫健等部门的联动配合。健全"数据找人"机制，依托省"一人一档"信息管理平台开展排查专项行动，精准锁定未参保群众。常态化做好参保排查和短信提醒服务，引导群众及时参保缴费。三是深化医保支付方式改革。完成本地结算办法文件出台和组织培训。持续推进按DRG、按床日、按人头等多元复合付费方式改革。贯彻落实无锡DRG付费结算办法，扎实开展指标监测、费率测算、月度结算、年终考核清算等工作，探索将异地就医住院病例纳入DRG结算。四是推进医药集采和价格治理提质增效。常态化推进新批次药品耗材集采落地，稳步扩大集采药品"三进"覆盖范围。推进医保基金与医药企业直接结算集采药品耗材货款。将医保定点民营医疗机构逐步纳入阳光采购管理体系。强化药品量价比较指数监测和异常价格核查处置。五是优化经办服务提升群众满意度。持续拓展异地就医直接结算覆盖范围和便捷程度。加大医保服务站建设力度，实现数量和运行质量双提升。充分发挥12345热线和网络平台作用，提升政策宣传精准度和覆盖面。六是推进信息化智能化建设。重点抓好电子病历和业务数据治理等省重点项目落实。持续推进医保码、刷脸支付、电子处方流转等便民场景推广应用。

最后，再次感谢社会各界对医保工作的关心和支持，我们将持续推动医保治理体系和治理能力现代化，全力推进全市医保事业高质量发展。

主持人：

医保工作事关民生福祉、社会稳定。通过今天的上线访谈，卫大家全面展现了我市医保领域在待遇保障、基金监管、服务优化等方面的实践与规划。未来，我市医保系统将继续以人民为中心，深化改革、强化监管、提升服务，不断完善医疗保障体系，为全市人民的健康福祉保驾护航，为经济社会发展提供坚实支撑。

时间关系，今天的节目就到这里，感谢几位嘉宾，感谢听众朋友的收听！本期节目的文字版您可以点击宜兴政府网互动问答板块《政风行风热线》专栏进行查看。再见。

欧 局：

谢谢大家！再见。